template_inscription

FICHE D'INSCRIPTION CONGRES

IDENTIFICATION DU PARTICIPANT

Nom et Prénom(s)	Fonction et Contact

IDENTIFICATION DE L’ORGANISME

Denomination:................................................................................................................ ............................................................................................................ ..............................................................................................................................

Adresse (BP et Tél):................................................................. .......................................................

Email officiel:......................................................................Pays: ............................................................................................................

INFORMATION CONGRRES

Thème:....................................................................................................................... ............................................................................................................ ..............................................................................................................................

Date et lieu:..................................................................................................

Coût unitaire:......................................................................................EUROS

L'Organisme s'engage à travers cette présent fiche dûment remplie et signé à payer le montant total de la présente inscription par virement ou en espèce.
NB: Veuillez nous retourner cette fiche remplie, signée par mail:info@expertisedahomey.com.

Personne engageant l'organisme

Fait à :...............................................................................................................................................................Le:.....................................................

Nom et Prénom:............................................................................................................................................................................................................

Titre:.....................................................................................................................................................................................................................

Signature:...................................................................................................................Cachet:.........................................................................................